Читаем Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей полностью

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3 недель, когда появились и постепенно прогрессировали вышеописанные жалобы. В первые 7 дней болезни самостоятельно принимал парацетамол, аскорил без выраженного эффекта, затем по рекомендации врача поликлиники – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг по 1 таб. 2 р/д, линекс форте по 1 к в день 14 дней, кармолис пастилки от кашля. За время болезни похудел на 3 кг.

07.06.2022 г. появилась боль в животе, по поводу чего принимал желудочный сбор, спазмолитики, фосфалюгель.

08.06.2022 г. после осмотра врачом поликлиники с приема госпитализирован в хирургическое отделение стационара с направительным диагнозом «острый панкреатит».

Anamnesis vitae:

Хронические заболевания:

• гипертоническая болезнь II ст., АГ II ст., риск ССО 3;

• хронический гепатит В, без дельта инфекции, минимальной степени активности, вне репликации, вне обострения;

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

• операция по поводу варикоцеле, иссечение эпителиального копчикового хода н/д.

В анализе крови: Нв – 118 г/л, лейкоциты – 13,7×10⁹/л, тромбоциты – 356×10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, глюкоза крови – 5,0 ммоль/л; общий белок – 65 г/л, креатинин – 89 мкмоль/л, билирубин общий – 6,8 мкмоль/л. Обращает на себя внимание повышение СРБ до 124,4 мг/л. Для исключения пневмонии выполнена компьютерная томография органов грудной полости 08.06.2022 г. Паренхима легких изменена, междольковый интерстиций уплотнен. На этом фоне в обоих легких определяются участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» в сочетании с ретикулярным компонентом, максимальным диаметром не более 1,5 см. Вовлечено не более 10 % паренхимы с обеих сторон. Расположение преимущественно субплевральное. Газ в плевральных полостях не определяется. В обеих плевральных полостях жидкость, толщиной слоя справа до 13 мм, слева до 11 мм. Трахея и крупные бронхи проходимы, стенки не изменены. Сердце обычно расположено, увеличено. Магистральные сосуды обычного диаметра. В полости перикарда избыточной жидкости не выявлено. Лимфатические узлы средостения множественные, увеличены до 18 мм, подмышечные лимфоузлы не увеличены. На уровне сканирования: уплотнена жировая клетчатка брыжейки с множественными лимфоузлами в структуре. Отмечаются увеличенные лимфоузлы по малой кривизне желудка до 11 мм, в области кардии до 18 мм, множественные лимфоузлы по большой кривизне желудка. Головка поджелудочной железы увеличена, с четкими контурами, окружающая клетчатка тяжистая. В левой почке киста, паранефральная клетчатка слева тяжистая.

Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность вирусной этиологии, КТ-1. Застой в МКК. Двусторонний плевральный выпот. Медиастинальная лимфаденопатия. Хронический панкреатит. Лимфаденопатия (преимущественно по большой и малой кривизне желудка). Уплотнение клетчатки брыжейки. Киста левой почки.

Для уточнения причины лимфаденопатии в брюшной полости 08.06.2022 г. выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, по результатам которой выявлено минимальное количество жидкости в латеральных каналах, в малом тазу. Желудок не расправлен, на этом фоне создается впечатление об утолщении стенок тела желудка. Парагастральная, парапанкреатическая клетчатка и клетчатка брыжейки тонкой кишки уплотнена. Вдоль малой и большой кривизны желудка множественные увеличенные лимфоузлы. В поддиафрагмальных пространствах, циркулярно окружая аорту, в брыжейке, по ходу брюшины латеральных каналов, визуализируются множественные лимфатические узлы.

Печень не увеличена (ККР правой доли 15 см). Плотность в пределах нормы. Очагов патологической плотности в ее паренхиме не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды печени не расширены. Желчный пузырь средних размеров, стенки его не утолщены, содержимое однородное. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.

Селезенка не увеличена в размерах, однородной структуры. Головка поджелудочной железы увеличена – 33 мм, тело – 22 мм, хвост – 17 мм. Парапанкреатическая клетчатка на уровне головки уплотнена. Надпочечники обычно расположены. В теле левого надпочечника – образование 10 мм. Почки обычной формы и размеров, объем паренхимы сохранен, в нижнем сегменте левой почки киста 54 × 39 мм. ЧЛС и мочеточники не расширены. Костно-деструктивные изменения не выявлены.

Заключение: КТ-картина образования тела желудка, с большей вероятностью лимфома. Вторичная лимфаденопатия брюшной полости, забрюшинного пространства. Свободная жидкость в брюшной полости малого объема. Киста левой почки.

Учитывая выявленную при компьютерной томографии генерализованную лимфаденопатию с поражением медиастинальных лимфоузлов, а также лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, полисерозит, особенности клинической картины (длительный субфебрилитет, похудение) дифференциальный диагноз проводился между лимфопролиферативным заболеванием (заключение КТ) и онкологической патологией (мнение клиницистов). Для уточнения диагноза требовалось дообследование. Обращая внимание на локализацию лимфаденопатии – множественные увеличенные лимфоузлы на малой и большой кривизне желудка, и зная особенности метастазирования злокачественных опухолей, в первую очередь необходимо было исключить рак желудка.

ЭГДС от 09.06.2022 г.: на границе нижней трети тела и антрального отдела по большой кривизне определяется полиповидное образование округлой формы, размером около 1,0 см, поверхность его гладкая, структура слизистой может соответствовать аденоматозным и гиперпластическим изменениям, выполнена биопсия № 1 – 2 фрагмента.

В теле желудка по передней стенке на всем протяжении определяется выраженная инфильтрация слизистой, складки желудка в этой области ригидны, перистальтика отсутствует, определяются участки изъязвления до 6–7 мм, дно которых выполнено фибрином, выполнена биопсия № 2 – 6 фрагментов. Слизистая желудка истончена, местами ярко гиперемирована. Привратник эластичен, луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая розовая. Слизистая постбульбарного и вертикального отделов розовая с множественными диффузно расположенными мелкими сосочками блекло-белесоватого цвета («манная крупа») – лимфангиоэктазии. Просвет двенадцатиперстной кишки без патологических изменений. БДС не визуализируется.

Заключение: Инфильтративно-язвенное образование тела желудка, с большей вероятностью, лимфома – биопсия № 2. Эпителиальная неоплазия желудка (0-Is), биопсия № 1. Неплотное смыкание кардии. Рефлюкс эзофагит не эрозивный. Смешанный гастрит. Лимфангиоэктазии двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:

• длительный субфебрилитет;

• полисерозит (выпот в брюшной полости, плевральных полостях);

• лимфаденопатия (медиастинальная, висцеральная (л/у брюшной полости, преимущественно, по большой и малой кривизне желудка(!), забрюшинного пространства);

• образование тела желудка (с большей вероятностью лимфома по заключению КТ и ЭГДС);

• похудение.

После получения результатов морфологического исследования планировалась консультация онколога и гематолога, однако 15.06.2022 г. пациент отказывается от дальнейшего обследования и лечения, категорически настаивает на выписке по семейным обстоятельствам.

Выписан с рекомендациями получения через 2 недели результатов морфологического исследования материалов биопсии желудка.