Читаем Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей полностью

• добавочная долька молочной железы (консистенция образования напоминает молочную железу, имеется связь между увеличением его размеров и болезненности с менструальным циклом);

• гидраденит (в отличие от лимфатического узла располагается более поверхностно);

• привычный вывих плечевого сустава (образование костной плотности, которое появляется при поднятии руки у пациента и исчезает при опускании).

Чаще всего за шейные лимфатические узлы принимают боковые кисты шеи. Нередко этим больным с диагностической целью ошибочно выполняется биопсия предполагаемого увеличенного лимфатического узла, в то время как удаление кисты шеи представляет собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии. Неверное проведение такой операции приводит к рецидивам кисты.

Для правильной диагностики боковой кисты шеи имеет значение знание типичной локализации этого образования, а именно внутренняя поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне средней трети с одной стороны.

За увеличенные лимфатические узлы шеи также могут принять увеличение щитовидной железы. Это возможно в редких случаях, когда речь идет об отдельных латерально расположенных узлах щитовидной железы. Смещение этих узлов при акте глотания говорит о принадлежности их к щитовидной железе.

Важно отметить, что дифференциальный диагноз одностороннего объемного образования в области шеи требует обязательного проведения ультразвукового исследования.

Первым этапом дифференциальной диагностики является определение типа лимфаденопатии: локальная или генерализованная. Для этого необходимо ответить на вопрос: идет ли речь о процессе строго местном, либо о поражении различных групп лимфоузлов, включая селезенку. Обе эти формы могут быть обусловлены как воспалительным, так и опухолевым поражением лимфатических узлов.

В случае выявления увеличения нескольких групп лимфатических узлов важно убедиться, что лимфаденопатия действительно является генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями, например инфекцией и опухолью, что может одновременно наблюдаться у одного больного. Чаще всего такой вопрос возникает при одновременном увеличении шейных и паховых лимфатических узлов. Важно отметить, что у многих пациентов с опухолями поводом для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.

К важным факторам, учитываемым при проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатий, относится локализация лимфоузлов и их характеристика.

В ряде случаев именно локализация увеличенных лимфатических узлов является ведущим дифференциально-диагностическим признаком.

Так, плотные, заметно увеличенные в размерах (> 2 см), и/или спаянные с окружающими тканями шейные или паховые лимфоузлы вызывают подозрение на онкологическое заболевание.

Определенные сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики поражения мезентериальных лимфатических узлов (мезаденита) с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, так как возникающие при этом внезапные приступообразные боли в животе часто симулируют острую хирургическую патологию (как правило, острый аппендицит), а также воспаление придатков матки и др. В некоторых случаях больным ошибочно проводится аппендэктомия. В связи с этим прежде чем проводить дифференциальную диагностику болезней, протекающих с мезаденитом, важно установить, что это именно мезаденит. Так, для мезаденита характерна боль в правой подвздошной, а также в околопупочной областях, преимущественно ниже и правее пупка. Боль носит постоянный характер, меняется лишь интенсивность, когда она то усиливается, то уменьшается. Боль при мезаденитах не связана с приемом пищи. В отличие от периферических лимфатических узлов определить мезаденит значительно труднее, так как прощупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Пальпация в животе плотных опухолеподобных образований обычно свидетельствует против мезаденита. Скорее речь идет о метастазах опухоли или проявлениях диссеминированной лимфомы Ходжкина.

Проведению дифференциальной диагностики мезаденита и острого аппендицита помогает диагностическая лапароскопия, информативность которой составляет от 95 до 99 %.