Одним из способов улучшения качества диагностики является тесное взаимодействие врачей-патологоанатомов/клинических патологов и клиницистов, которым необходимо подробное заполнение направления на гистологическое исследование с указанием жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической характеристики удаленного лимфатического узла (расположение, консистенция, отношение к прилежащим тканям и т. д.), гемограммы (желательно с формулой крови).

2. Показания для проведения пункции лимфатического узла (реже):

✓ солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;

✓ жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.

3. Морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы.

Важно отметить, что в большинстве случаев при неопухолевом поражении лимфатических узлов гистологическая диагностика не позволяет установить точный нозологический диагноз, поскольку реакция различных морфофункциональных зон лимфатического узла однотипна при различных этиологических факторах. В этой ситуации в патоморфологическом заключении следует указать доминирующий морфологический признак, в соответствии с которым при неопухолевых лимфаденопатиях выделяют 8 дифференциально-диагностических групп. Они подробно были описаны в разделе «Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение».

Эти группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что направляет клинициста в нужное русло и сужает диагностический поиск в сложных случаях.

Частота выявления различных гистологических вариантов и наиболее частые причины их возникновения при неопухолевых лимфаденопатиях представлены в табл. 11.

При отсутствии опухолевого поражения устанавливается гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-диагностическим группам (табл. 11), в зависимости от которого проводятся/не проводятся дополнительные исследования – повторный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания/ жизни, объективного осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (алгоритм см. в Приложении 3).

Таблица 11

Частота выявления дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях

Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП представлен в Приложении 4 и основан на выявленных морфологических изменениях.

В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения (лимфома или нелимфоидная опухоль) проводится ряд дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или молекулярно-генетическое исследование) для уточнения нозологической формы согласно классификации ВОЗ.

Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым поражением по данным морфологического исследования для уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например, фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина).

Таким образом, диагностика причин лимфаденопатии проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.

<p>Дифференциальная диагностика лимфаденопатий</p>

Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.

Прежде всего врачу следует убедиться, что выявленное при осмотре и пальпации образование действительно является лимфатическим узлом, так как распространенной проблемой является ошибочная диагностика локальной лимфаденопатии. Необходимо исключить заболевания, маскирующиеся под эту патологию.

За лимфатические узлы часто принимают:

✓ в шейной области:

• боковые и срединные кисты шеи;

• заболевания слюнных желез;

• извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация);

• последствия перенесенного миозита или травматического повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части;

• меганофиз VII шейного позвонка (ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя, которая представляет собой плотное и неподвижное образование, выявляемое при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании);

• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров;

• липомы;

✓ в подмышечной области: