Читаем Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей полностью

При проведении дифференциальной диагностики важными ориентирами является наличие дополнительных ассоциированных симптомов и синдромов, которые могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии (кожные проявления (экзантемы), лихорадка, спленомегалия и/или гепатомегалия, поражения легких и плевры, суставной синдром, увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.).

Кожные проявления в сочетании с лимфаденопатией встречаются при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции, сифилисе, лейшманиозе, риккетсиозе, боррелиозе, туляремии и других инфекциях, а также при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, саркоидозе, лимфатических опухолях, сывороточной болезни.

Лихорадка сопровождает многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани.

Лихорадка при лимфаденопатии неопухолевого генеза чаще связана с инфекцией, а при лимфопролиферативных заболеваниях, как правило, встречается в рамках трех симптомов опухолевой интоксикации, которые называются В-симптомами:

✓ лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;

✓ ночные профузные поты;

✓ потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).

Степень повышения температуры также может помочь в диагностике ее причины. Так, повышение температуры до очень высоких цифр в сочетании с лимфаденопатией наблюдается при остром неспецифическом лимфадените, инфекционном мононуклеозе, краснухе, кори, болезни кошачьей царапины, лимфоме Ходжкина и некоторых других заболеваниях.

Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гематологической и инфекционной патологией, сопровождающейся лимфаденопатией, так как многообразная симптоматика этих групп заболеваний сходна. Например, между инфекционным мононуклеозом и лимфомой Ходжкина. Особенностью повышения температуры тела при ЛХ является то, что фебрильная лихорадка (38–39 °С) при этой болезни переносится больными относительно легко, но может сопровождаться потливостью и кожным зудом. Кроме этого, в отличие от инфекционного мононуклеоза, где боль в горле и ангина – характерный признак, при ЛХ отсутствуют изменения в ротоглотке и поражение вальдейерова кольца.

Важным дифференциально-диагностическим признаком при лихорадках является отсутствие эффекта от приема антибиотиков. Так, сочетание лихорадки, резистентной к антибиотикам, с лимфаденопатией бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфатических опухолях, РА, СКВ, болезни Стилла у взрослых, ВИЧ-инфекции, туберкулезе, лейшманиозе, а также при распаде опухолей.

Выявленная у пациента спленомегалия с лимфаденопатией требуют исключения инфекционного мононуклеоза, лимфатических опухолей, острых и хронических лейкозов, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронического гепатита с системными проявлениями, саркоидоза, сепсиса и др.

Лимфаденопатия в сочетании с поражением легких и плевры может наблюдаться при саркоидозе, туберкулезе, раке легкого, системной красной волчанке, герпесвирусных инфекциях, лимфатических опухолях, а также при острых и хронических лейкозах.

Суставной синдром и лимфаденопатия могут быть проявлением РА, СКВ, саркоидоза, сывороточной болезни, хронического вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, бруцеллеза, иерсиниоза и др.

Поражение глаз (увеит, хориоретинит, конъюнктивит) и лимфаденопатия могут свидетельствовать в пользу саркоидоза, токсоплазмоза, болезни кошачьей царапины, туляремии, герпесвирусных инфекций и сифилиса.

Потеря веса наблюдается при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразованиях.

Таким образом, имеется много факторов, которые нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

На втором этапе проводят дифференциальную диагностику причин лимфаденопатии внутри группы.

Например, при мононуклеозоподобном заболевании у взрослых при дифференциальной диагностике необходимо исключение инфекций, вызываемых герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ, ВГ 6-го и 7-го типов), острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.

Необходимо помнить, что при любой диагностически сложной ситуации нужно искать распространенные и часто встречающиеся, а не редкие и экзотические болезни.