Тоже почти исключительно подростковая проблема. Когда я впервые столкнулся с такими ребятами, я пытался применять к ним алгоритмы лихорадки неясного генеза (Fever of unknown origin, FUO), критерии которой таковы: увеличение температуры более 38,6 °C минимум раз в день две недели подряд, затем еще неделя обследования в стационаре, лихорадка продолжается, а ее причина до сих пор не ясна. Но эти алгоритмы были сконцентрированы на том, чтобы не пропустить большие болезни: инфекционные, аутоиммунные, онкологические и т. д. Как следствие, я назначал семье длинные перечни анализов и диагностических тестов, которые ничего не находили, но невротизировали семью и истощали финансово.

Этот подход мне не понравился своей бессмысленностью и агрессивностью (мне буквально ни единого раза не удалось с его помощью выявить большую беду; в смысле ребята с лейкозами, вирусом иммунодефицита человека и системной красной волчанкой, разумеется, приходили тоже, но загадки в виде FUO, которая ответом имела эти диагнозы – мне не попадалось ни разу).

Тогда я стал читать больше по этой теме и нашел более щадящие и разумные алгоритмы, которые в западной литературе называются «лихорадка низких цифр» (low-grade fever, LGF). Этим термином называют ситуации, когда температура повышена более нормы (выше 37,1 °C), длительно (более 2 недель), но до критериев FUO не дотягивает.

В этих алгоритмах при обследовании ребенка с LGF применяется такой метод:

ШАГ 1: тщательный сбор анамнеза, тщательный физикальный осмотр, измерение подмышечной температуры пациента в кабинете врача.

ШАГ 2: если анамнез и/или физикальное обследование не вызывали серьезную настороженность в плане органических причин LGF, то семье предписывается ряд визитов к педиатру для контроля в динамике (каждые 1‒4 месяца) и выдается набор красных флагов, появление которых потребует вернуться раньше назначенного срока (беспричинная потеря веса более 5 % за 3 месяца; увеличение лимфоузлов более 3 см в поперечнике, длящееся более 3 месяцев подряд, особенно асимметричное и/или вне зоны головы и шеи; появление параллельных необъяснимых симптомов, типа диареи более 2 недель или ночного кашля более 2 недель и т. д.).

ШАГ 3: если же при сборе анамнеза и осмотре врачу удается найти опасные симптомы или его интуиция подсказывает провести дообследование, то назначается только:

✘ общий анализ крови;

✘ СОЭ;

✘ С-реактивный белок (CRP);

✘ общий анализ мочи.

Если они приходят нормальными, возвращаемся к шагу 2, расписываем плановые осмотры и (возможно) повтор анализов через несколько месяцев, вписываем в рекомендации красные флаги и отпускаем восвояси. Если анализы приходят ненормальными, разворачиваем большое обследование по алгоритмам FUO.

Такой подход позволил мне найти баланс между страхом пропустить большую проблему и страхом прослыть бездумным перестраховщиком. А с годами практики накопилось несколько сотен таких кейсов, пришла уверенность в себе, умение строить диалог с семьей, и ребята с субфебрилитетом перестали быть трудными кейсами.

<p>Глава о хронической крапивнице</p>

Хроническая крапивница – это не просто затянувшаяся острая. Есть целый ряд нюансов, акцентов, рисков и коммуникативных стратегий, которые следует знать врачу и родителю.

<p>Что такое хроническая крапивница?</p>

Крапивница вообще – это кожное заболевание, проявляющееся специфического вида сыпью, возвышающейся над уровнем кожи, обычно сопровождаемой интенсивным зудом, изредка горячей или ярко-красной, но главное – скоротечной: один отдельно взятый элемент сыпи проходит полный цикл (появление – разрастание – изменение – исчезновение) за минимум 20 минут – максимум 24 часа, и никогда не оставляет после себя ничего, никаких других изменений на коже (разве что вторичные расчесы, следы от собственных ногтей). Если один элемент держится на одном и том же участке кожи более 2 суток или, если после его исчезновения на месте уртикарии остается синяк, следует думать о других диагнозах, а не о крапивнице (прежде всего об уртикарном васкулите).

В подавляющем большинстве случаев крапивница полностью уходит (с лечением или без него) за 1‒14 дней. Такая крапивница называется острой (о ней смотри главу в этой книге, выше). Но если крапивница затягивается более 6 недель, она уже будет называться хронической.

Острая крапивница обычно вызвана инфекцией или аллергией. Изредка острая крапивница может возникать при опасной для жизни аллергической реакции (такая реакция сопровождается затруднением дыхания и/или потерей сознания). Хроническая крапивница не вызывается ни аллергией, ни инфекциями и не опасна для жизни. Но элементы сыпи очень чешутся и могут мешать сосредоточиться или заснуть. У большинства людей хроническая крапивница проходит за несколько месяцев, но в некоторых случаях она может длиться годами. Лекарства для полного излечения от хронической крапивницы не существует, но с помощью медикаментозных препаратов можно облегчить (врачи используют термин «контролировать») симптомы этого заболевания.

<p>Каковы симптомы хронической крапивницы?</p>