Все это реальные случаи из моего кабинета. Как тут можно быть уверенным, что не пропускаешь большую соматическую болезнь у ребенка, который вообще-то без малого соответствует критериям лихорадки неясного генеза? Как сказать матери блюющей по дороге в школу девочки, что это «просто психосоматика»? А даже если тебе поверят родители, как помочь-то? Ведь дети не выдумали все это, они реально это чувствуют, у них реально снижено качество жизни, а тут еще и доктор не воспринимает всерьез их беды. Ок, некоторые из них натирают градусники об одежду, суют себе пальцы в рот, чтобы спровоцировать рвоту, или врут, что болит голова или живот, но ведь точно не все (большинство родителей тщательно проверяют эту версию в первую очередь), а даже если врут, нужно понять, зачем, ведь каждое поведение имеет причину и цель.

Страх перед подростками начал уходить у меня только спустя 5‒7 лет самостоятельной практики, когда знаний и опыта стало больше и когда мои собственные дети стали подростками. Постепенно стал набираться опыт лечения соматоформных расстройств, появилась какая-то схема действий в голове:

1. верь подростку по умолчанию, он говорит правду, пока не доказано обратное, пока нет оснований подозревать его в очевидной вторичной выгоде и/или очевидной лжи и симуляции;

2. уважай подростка, воспринимай всерьез, дослушивай, задавай открытые вопросы, не обесценивай, останавливай поток информации от родителя и позволь рассказать подростку о себе самому (если хочет и готов);

3. если есть сомнения, что что-то пропускаешь, – назначь минимум обследований, необходимое и достаточное количество, но не увлекайся: продолжительные и непонятные обследования усиливают тревогу, а тревога усиливает симптомы;

4. когда будешь на 80‒90 % уверен, что это соматоформное, – начинай вести его как соматоформное (большей уверенности все равно не добиться), но снабди семью набором красных флагов, назначь разумные сроки для повторного обследования, держи руку на пульсе в каждый новый визит (в прошлый раз ты мог ошибиться; а еще наличие соматоформного не исключает соматическое само по себе);

5. все подробно объясняй: доверительный контакт с семьей и подростком – это твой главный (а порой и единственный) козырь. Будь убедителен, но только не за счет глухоты к жалобам и излишней самоуверенности. Нарисуй график снижения порога болевой чувствительности (если нужно объяснить механизм боли), или расскажи о формировании патологических рефлексов и порочных кругов (если нужно объяснить конверсионные симптомы);

6. если нужно – назначь симптоматическое лечение, но помни, что регулярный прием таблеток снова будет намекать ребенку, что он болен, усиливать тревогу, и запускать порочные круги. При таких «побочных эффектах» таблетка должна приносить недвусмысленную пользу, в противном случае вреда от нее будет больше и лучше не назначать;

7. для большинства случаев достаточно разумного обследования, тщательного сбора анамнеза и осмотра, внятного объяснения патогенеза болезни и минимальной медикаментозной поддержки. Поняв, откуда растут ноги у проблемы, получив внятный алгоритм действий и программу наблюдения, семья и ребенок успокаиваются, симптомы постепенно ослабевают и либо проходят, либо остаются, но на качество жизни уже не влияют;

8. добавь, по возможности, физической активности, здорового сна и нетоксичного общения со сверстниками в жизнь подростка. Ограничь хоть немного (но не запрещай, для многих это невыполнимо и жестоко) гаджеты, сладости и фастфуд. Поищи железодефицит и скорректируй, если найдешь;

9. если этого мало и семья возвращается снова и снова, порекомендуй поведенческого аналитика, психолога или психотерапевта (смотря кто больше подходит по контексту). Изменение патологических рефлексов, проговаривание внутренних проблем, обучение навыкам контроля над эмоциями и импульсами – все это может сильно помочь при соматизированных расстройствах;

10. если никакого облегчения добиться не удается, если одни симптомы уходят, другие появляются, если есть красные флаги психиатрических расстройств (селфхарм, суицидальные мысли, тяжелые нарушения сна, расстройства пищевого поведения, отвращение к своему телу, галлюцинации, сверхценные идеи, сложные навязчивые ритуалы и т. д.) – направь к психиатру. При подозрении на злоупотребление психоактивными веществами – к наркологу. В легких случаях можешь попробовать дать антидепрессант сам, но при отсутствии эффекта, а также в любой непонятной ситуации прекращай играть «соло» и категорично настаивай на консультации психиатра.

11. будь насторожен на синдром Мюнхгаузена (выгодный родителю), он бывает неочевиден и крайне опасен. Вряд ли ты сможешь при нем помочь, но хотя бы не подливай масла в огонь, не играй за их команду в этой деструктивной игре.

<p>Глава о доброкачественном субфебрилитете</p>