Читаем Гастропротекция. Руководство для практических врачей полностью

Рисунок 8. Механизмы гормональной регуляции секреции HCl в желудке (G-рецептор к гастрину, Н₂-рецептор к гистамину, М₃-рецептор к ацетилхолину (18).

Сохранение HCl в цитоплазме париетальных клеток приводит к развитию феномена «кислотного рикошета» при отмене Н₂-блокаторов, чего не происходит при прекращении приема ИПП. Кроме того, Н₂-блокаторы не влияют на гастрин- и ацетилхолин-зависимые механизмы стимуляции секреции HCl, что является причиной критически низкой эффективности Н₂-блокаторов у значительной части пациентов с соответствующими особенностями регуляции секреции HCl.

Рисунок 9. Сравнение суточной антисекреторной активности блокаторов Н₂-рецепторов (ранитидин) и омепразола (1).

Широкое применение H2-блокаторов ограничивается частыми побочными эффектами и достаточно широким нежелательным лекарственным взаимодействием (опиоидные анальгетики, анксиолитики, снотворные, нейролептики, антиаритмические препараты), несколько меньшим у фамотидина и низатидина (19). Наиболее часто при применении H2-блокаторов развиваются головная боль, диспепсия, диарея. Реже – тромбоцитопения, аритмии, гипотензия, Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Дозы H2-блокаторов необходимо корректировать у пациентов со снижением клиренса креатинина (табл. 3). При лечении Н2-блокаторами нередко развивается тахифилаксия – уменьшение лечебного действия, обусловленное постепенной стимуляцией образования эндогенного гистамина к концу первых 24 часов приема (23, 24). Таким образом, в отличие от ИПП, Н2-блокаторы не могут быть рекомендованы для длительного лечения КЗЗ в амбулаторном режиме. Как и при терапии ИПП, у 1–5 % пациентов имеется полная резистентность к лечению H2-блокаторами. Таким образом, они по выраженности всех фармакодинамических эффектов (противокислотной активности, длительности действия, риску синдрома отмены и побочных эффектов) уступают ИПП. Тем не менее некоторые Н2-блокаторы (фамотидин и реже – ранитидин) продолжают применять в анестезиологической и реанимационной практике, а также у пациентов с резистентностью к ИПП.

Таблица 3

Некоторые фармакологичекие характеристики Н₂-блокаторов (20)

Особенности лекарственного действия сузили сферу применения Н₂-блокаторов состояниями, при которых необходима срочная кратковременная антисекреторная терапия при доступности парентерального введения, например периоперационный контроль гиперацидности в анестезиологии и предотвращение стрессовых эрозивно-язвенных поражений и ЖКК у критических больных отделений интенсивной терапии (25, 26). Так, в международном руководстве по лечению больных тяжелым сепсисом или с септическим шоком (2008) рекомендуется приоритетная профилактика стрессовых язв с применением H₂-блокаторов (уровень 1А), а не с ИПП (уровень 1B). Однако важным недостатком H₂-блокаторов у критических больных является отсутствие у них способности уменьшать гиперсекрецию HCl, вызванную центральной активацией блуждающего нерва, что делает их недостаточно эффективными у больных с черепно-мозговой травмой или после нейрохирургических вмешательств. Позднее в масштабных сравнительных исследованиях было показано, что у критических больных, как и в амбулаторной практике, ИПП приводят к более выраженному и стабильному, чем H₂-блокаторы, повышению внутрижелудочного рН (27, 28). В кохрейновском метаанализе G. I. Leontiadis и соавт. (2006) ИПП также оказались более эффективны, чем H₂-блокаторы, в лечении и профилактике рецидивов у пациентов с состоявшемся острым ЖКК (29).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств включены два наиболее широко применяемых блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов:

✓ ранитидин – раствор для внутривенного и внутримышечного введения; раствор для инъекций; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой;

✓ фамотидин – лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного ведения; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Раздел «A02 Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности» АТХ-классификации содержит группу A02BA Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, 5 из которых разрешены для применения в Российской Федерации:

✓ A02BA01 циметидин;

✓ A02BA02 ранитидин;

✓ A02BA03 фамотидин;

✓ A02BA04 низатидин;

✓ A02BA06 роксатидин.

Этот раздел АТХ-классификации также содержит 3 комбинированных препарата из группы блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов:

✓ A02BA07 ранитидина висмута цитрат;

✓ A02BA51 риметидин в сочетании с другими препаратами;

✓ A02BA53 рамотидин в сочетании с другими препаратами.