✓ Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепато-протекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

<p>Гастропротекция у пожилого «сосудистого» пациента</p>

Необходимость профилактики НПВП-ассоциированных осложнений возникает у каждого пожилого «сосудистого» пациента, принимающего НДА в рамках стратегии профилактики атеросклероза (рис. 22). Прежде всего, потому, что пожилой возраст является одним из самых важных предикторов поражения ЖКТ на фоне приема НПВП.

Риск гастродуоденальных поражений и ЖКК на фоне приема НПВП резко увеличивается при прямо связанных с пожилым возрастом заболеваниях – атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей и хронической сердечной недостаточностью (рис. 23). Максимальный риск ассоциирован с ХСН, хронической почечной недостаточностью и анамнезом инфаркта миокарда/инсульта и коррелирует с показателями известной шкалы SCORE (табл. 14).

Прием ТВП и низких доз аспирина – причина гиперацидности у пожилых

Рисунок 22. Частота поражений ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП и НДА.

Рисунок 23. Клинико-морфологические формы кислотозависимых заболеваний в пожилом возрасте.

Таблица 14

Основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений у «сосудистых» больных (52)

ЭЯП у «сосудистых» больных локализуются на малой кривизне, в дне и антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и ДПК, часто множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. У больных инфарктом миокарда наиболее часто встречаются острые эрозии и язвы, располагающиеся на малой кривизне или в дне желудка (табл. 15).

Таблица 15

Локализация и характер повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК у больных инфарктом миокарда (53)

Согласно последним исследованиям, длительный прием НДА (до 100 мг в день) в 2–3 раза увеличивает риск ЖКК. Установлено, что даже доза, равная 10 мг АСК в день, при длительном приеме способна привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка. По выражению B. Cryer, вероятно, нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной (6). Таким образом, уменьшение резистентности гастродуоденальной слизистой на фоне терапии аспирином потенциально угрожает любому пациенту с ИБС, однако наиболее высоким риск ЖКК является у больных с установленными в известном исследовании ARAMIS факторами риска НПВП-гастропатии (рис. 24).

Анамнестические предикторы риска ЖКК (1 В)*

Профилактика ЖКК показана всем пациентам >65 лет, имеющим >2 факторов

Рисунок 24. Предикторы риска ЖКК в пожилом возрасте.

С другой стороны, терапия НДА и НПВП опасна не только гастродуоденальными поражениями, но и способностью ухудшать течение ИБС, ХСН и артериальной гипертензии посредством снижения эффективности бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (табл. 16). Регулярный прием НПВП ассоциируется с повышением риска ХСН. Патогенез этого осложнения в основном связан с негативным влиянием НПВП на функцию почек, что приводит к задержке воды и натрия, повышению тонуса периферических сосудов и нарастанию пост-нагрузки. ХСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, страдающих артериальной гипертензией, патологией почек и сахарным диабетом и принимающих высокие дозы НПВП (52). Например, в исследовании SUCCESS-1 частота декомпенсации ХСН составила 0,22 эпизода при приеме целекоксиба против 1,0 на 100 пациенто-лет при использовании диклофенака или напроксена (52). По результатам программы MEDAL, ХСН стала причиной прерывания терапии у 0,1–0,7 %, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы), и около 0,2 %, получавших диклофенак. На фоне терапии НДА и НПВП внимания терапевта также требуют потенциальная нефротоксичность и гепатотоксичность, риск тромбоэмболических осложнений.

Таблица 16

Влияние НПВП и НДА на течение сердечно-сосудистых заболеваний

Доказано, что интегрально боль в нижней части спины с сопутствующей терапией НПВП в 5 раз увеличивает частоту тяжелых коронарных осложнений и летальность от ИБС. Особенно высок риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе фатальных) у больных ИБС, перенесших ИМ, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование).