В представленном клиническом примере у больного имел место еще один фактор высокого риска развития фатальных ЖКК на фоне НПВП-гастропатии – раковая болезнь.

К числу провоцирующих факторов НПВП-гастропатии необходимо также отнести курение, злоупотребление алкоголем, отягощенный коморбидный статус и одновременный прием лекарственных средств, уменьшающих репарационный потенциал слизистой оболочки желудка (например, β-адреноблокаторов, кофеина, эуфиллина). Инфицирование H. pylori – важнейший фактор хронического гастрита, язвы желудка и ДПК с ЖКК. Поэтому при возникновении на фоне приема НПВП язвы и/или ЖКК показано определение НР-статуса и проведение курса эрадикационной терапии при ее выявлении в клинически значимых титрах. Однако эрадикация H. pylori не снижает полностью риск рецидива НПВП-гастропатии, поэтому при необходимости продолжения приема НПВП следует использовать дополнительные методы профилактики (48).

<p>Стратегия профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ</p>

1. Стратегия лечения и профилактики НПВП-гастропатии базируется на выявлении факторов высокого риска ЖКК: возраст > 60 лет, анамнез ЯБ и ЖКК, применение неселективных НПВП с высокой гастротоксичностью, длительный прием высоких доз НПВП, одновременный прием варфарина или глюкокортикоидов, отягощенный коморбидный статус (табл. 12, 13).

2. При необходимости продолжения приема НПВП – выбор наименее опасных НПВП для лечения пациентов с высоким риском поражения ЖКТ (рис. 20).

Доказано, что наименьший риск осложнений со стороны всех отделов ЖКТ из неселективных НПВП демонстрирует ибупрофен, а из селективных – целекоксиб (см. рис. 20).

Таблица 12

Относительный риск (RR) развития НПВП-гастропатии

Таблица 13

Сравнительный риск возникновения эрозивно-язвенных поражений при приеме различных НПВП (данные метаанализа, Маев И. В., 2001)

Рисунок 20. Риск развития ЖКК при приеме различных НПВП (49).

3. Медикаментозная профилактика осложнений, связанных с приемом НПВП. Риск осложнений может быть существенно снижен при использовании медикаментозной профилактики. Основным средством контроля побочных эффектов НПВП со стороны верхних отделов ЖКТ являются ИПП (50). В настоящее время не вызывает сомнений способность этого класса гастропротекторов снижать частоту развития язв, ЖКК и диспепсии, существенно улучшая субъективную переносимость НПВП. Однако ИПП следует использовать лишь при наличии четких показаний, поскольку они имеют собственные класс-специфические побочные эффекты – повышение риска возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза (51). При этом для профилактики ассоциированных с НПВП кардиоваскулярных осложнений назначать НДА аспирина не следует, поскольку комбинация НПВП + НДА резко повышает риск ЖКК. Следует помнить, что неселективные НПВП могут вступать с аспирином в негативное взаимодействие, что определяется их сродством к единой фармакологической мишени – ЦОГ1 тромбоцитов. Исходя из этого при необходимости приема НПВП больными, нуждающимся в приеме НДА, наиболее целесообразно назначать коксибы. У пациентов, нуждающихся в приеме НПВП и имеющих очень высокий риск ЭЯП и ЖКК (осложненные язвы или сочетание язвенного анамнеза и приема НДА), селективных НПВП необходимо комбинировать с ИПП (рис. 21). Важно, что эффективность гастропротекции при НПВП-гастроэнтеропатии может существенно повысить назначение мизопростола и нового стимулятора секреции простагландина Е – ребамипида.

Профилактика НПВП-гастропатии

Рисунок 21. Стратегии профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ.

Такая комбинация считается более безопасной, что подтверждают данные двух масштабных исследований VENUS и PLUTO, в которых изучали эффективность ИПП эзомепразола (52).

Основные принципы профилактики осложнений НПВН

✓ Основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП (уровень доказательности A).

✓ Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП (уровень доказательности A).

✓ Не следует назначать НДА или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не имевшим в анамнезе ИМ или ИИ (уровень доказательности B).