Читаем Рак легкого полностью

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов. В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронха. Во втором – формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронха. Главный бронх пересекают на 1 – 2 см выше устья верхнедолевого, который пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.

4.1.3. Билобэктомия

Нижняя билобэктомия производится чаще, чем верхняя, которая выполняется редко.

Нижняя билобэктомия. Операция заключается в удалении нижней и средней доли правого легкого с пересечением, ниже устья верхнедолевого бронха, промежуточного бронха, бронхолегочных, прикорневых, трахеобронхиальных и околопищеводных лимфатических узлов.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены. Медиастинальную плевру – от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем, ниже места отхождения задней сегментарной артерии, выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные узлы. Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и перевязывают бронх. Нередко нижнюю билобэктомию производят с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронха, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легких. Операция производится при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного обследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата YО-40 или YО-60 2 – 3 раза. По возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чемв3смоткрая опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах. В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза она должна быть расширена до лобэктомии. Такая операция может быть выполнена торакоскопическим методом.

В последние годы у больных с периферическим раком легкого при опухоли диаметром до 3 см без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, т. е. в IА стадии (T1N0M0), выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной резекцией легочных и бронхиальных лимфатических узлов и их срочным морфологическим исследованием.

Лечение внутриэпителиального преинвазивного (carcinoma in situ) и микроинвазивного рака легкого. При данной форме рака легкого широко применяют эндоскопические операции в виде лазерной и фотодинамической терапии. В основе эндоскопической лазерной хирургии лежит тепловое воздействие лазерного излучения с эффектом испарения (резания) и коагуляция биологической ткани.

Метод фотодинамической терапии основан на принципиально новых подходах к выявлению и лечению больных со злокачественными опухолями. В основе метода лежит использование различных красителей – фотосенсибилизаторов, обладающих свойствами избирательного накопления в злокачественных опухолях. Под воздействием лазерного излучения в полосе активного поглощения в присутствии кислорода они вызывают фотохимические реакции с развитием двух феноменов – флюоресценции и избирательного разрушения.

С целью удаления злокачественной опухоли могут быть применены все варианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ, лазерная коагуляция, деструкция или испарение опухоли, фотодинамическая терапия, сочетание этих вариантов.