Читаем Рак легкого полностью

Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Выполняют медиастинотомию от нижней легочной вены до дуги аорты и далее дугообразно до уровня междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом верхней доли. Жировую клетчатку и лимфатические узлы, прикрывающие легочную артерию (области аортального окна), отделяют по направлению к легкому без повреждения возвратного нерва, который здесь огибает дугу аорты. Верхнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом YО-40, пересекают, центральный отдел дополнительно перевязывают. Рассекают перикардиально-легочно-артериальную связку, вскрывают фиброзное влагалище основной ветви легочной артерии, которую максимально выделяют кнаружи до места отхождения от нее верхушечной сегментарной артерии. Последнюю перевязывают, прошивают и пересекают. Дистальнее выделяют сегментарную артерию переднего сегмента, перевязывают и пересекают. Пересекают веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, верхушечный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и проникают в глубь междолевой щели до легочной артерии. Выделяют артерии, идущие к верхушечному сегменту нижней доли и к заднему сегменту верхней доли, которые перевязывают и пересекают. Затем выделяют междолевую часть легочной артерии, дистально перевязывают и пересекают одну или две артерии язычковых сегментов. Лимфатические узлы в междолевой борозде, расположенные по ходу артерии, отводят к удаляемой доле. Язычковые сегменты отделяют от нижней доли, приподнимают, обнажают нижнедолевой бронх и мобилизуют бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные между долевым бронхом, а также нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Легочную артерию отводят, дополнительно мобилизуют верхние трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы у верхней стенки верхнедолевого бронха. Таким образом, удается мобилизовать верхнедолевой бронх и пересечь его у основания для наложения узловых швов. Лучше иссечь бронх с клином главного и нижнедолевого бронха. Бронх ушивается механическим швом с помощью аппарата. Легочную связку рассекают, нижнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов – главного и нижнедолевого – вместе с регионарными лимфатическими узлами с наложением межбронхиального анастомоза конец в конец.

Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхнедолевой лобэктомии. Блуждающий нерв отделяют от мембранной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии. На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы – держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части – ножницами. Затем на 3 – 5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Перевязывают кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляется по описанной ранее методике.

Нижняя левосторонняя лобэктомия. Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональными, нижними трахеобронхиальными, околопищеводными и расположенными в легочной связке) с пересечением у основания нижнедолевого бронха.

Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии. Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают. Лимфатические узлы по ходу легочной артерии выделяют и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий. Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяя их от главного бронха, и низводят к нижнедолевому. Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.