Читаем Рак легкого полностью

Во время операции медиастинальную плевру рассекают от купола плевры до корня легкого кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади. После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара– и претрахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз вплоть до трахеобронхиального угла. При прорастании метастазами диафрагмального и блуждающего нерва производят их резекцию. Предпищеводные и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы мобилизуют и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому. Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомии. Прорастание легочной артерии метастатически измененными трахеобронхиальными лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикардиальной обработки. Бронх обрабатывается по обычной методике.

После удаления препарата в средостении видны: обнаженная трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, культи сосудов корня легкого.

Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до купола плевры. Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от нижней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от левой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва вилочковой железы. Ниже дуги аорты выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересекают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому. Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфатические узлы трахеобронхиальной группы. Особенностью удаления параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем справа, прорастание мышечной стенки пищевода и нисходящей части аорты. Ушивают бронх. Остальные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомии.

При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов применяют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотомией, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией соседних органов. Показанием к комбинированной пневмонэктомии является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы). Комбинированная пневмонэктомия обычно сопровождается расширением вмешательства на лимфатических узлах. Поэтому эту операцию еще называют расширенной комбинированной пневмонэктомией с указанием конкретного резецируемого органа. Расширенные комбинированные пневмонэктомии обычно производятся лишь при высокодифференцированных формах рака легкого в IIIА, IIIВ стадии.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Операция выполняется при опухолевой инфильтрации (связанной с первичной опухолью или метастазами) основных сосудов корня легкого и перикарда. Доступ, мобилизация корня легкого и клетчатки с лимфатическими узлами такие же, как при типичной пневмонэктомии. Перикард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и рассекают, разрез ведут параллельно диафрагмальному нерву. Вверху разрез окаймляет легочную артерию, внизу – нижнюю легочную артерию и вену. Магистральные сосуды легкого интраперикардиально окружены дупликатурой перикарда, связанной с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда рассекают. Внутриперикардиальную обработку сосудов осуществляют аппаратным способом. После этого завершают циркулярную резекцию перикарда. Далее смещают клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемого легкого. После пересечения главного бронха легкое с лимфатическими узлами удаляют. Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнительной контрапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца. При более значительном дефекте производят пластическое закрытие перикарда лоскутом париетальной плевры на ножке или синтетической сеткой.