В диагностике могут оказать помощь специальные методики: хромобронхоскопия с введением в бронх после его обработки раствора метиленового синего, что облегчает получение материала для морфологического исследования, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина или фотофрина и криптонового лазера. Перспективна также бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Флюоресцентная бронхоскопия позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентгенонегативного и прединвазивного рака легких, т. е. повышает эффективность ранней диагностики. Метод позволяет выявить синхронные первичномножественные очаги пред– или микроинвазивного рака легкого, рецидив или новую опухоль после радикального лечения либо фотодинамической терапии (Lam S. [et al.], 1994).

В последние годы получила развитие ультразвуковая бронхоскопия, применяемая с целью диагностики периферического рака, эндобронхиальных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (Shure D., 1996).

Качество эндоскопических исследований при раке легкого можно повысить путем фиксирования изображения в компьютере и дальнейшего применения специальных дополнительных программ его обработки. Разработанные А. Е. Бабкиным (1998) программы коррекции геометрических искажений и методика измерений при бронхоскопии позволяют точно определить размеры патологического образования, что особенно актуально при лечении ранних форм рака легкого и установлении показаний к эндоскопической операции или фотодинамической терапии.

3.7. Трансторакальная игловая пункция и биопсия

Трансторакальная игловая пункция проводится при периферическом раке легкого, который располагается обычно в плащевой зоне. Катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологического исследования недостаточно результативна. Морфологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50 % больных. Поэтому в последние годы широкое распространение получила трансторакальная пункция. Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пункции разноречивы. Одни из них применяют этот метод при локализации процесса в любой зоне легкого, другие – лишь при субплевральном его расположении, а отдельные авторы считают трансторакальную пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности серьезных осложнений (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Показанием к ее применению служат: округлые образования в любой зоне легкого (особенно в плащевой или средней) в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование); подозрение на метастаз в легкое после лечения опухолей других локализаций; множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания к применению данного метода довольно ограничены: патологическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженным нарушением в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозрение на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, легочная гипертензия.

Показан рентгенологический контроль после пункции – через 2 часа и на следующие сутки, с целью своевременного выявления возможных плевральных осложнений.

Особое внимание заслуживает данный метод при отрицательных результатах бронхологического исследования. При сочетании двух этих методов частота морфологической верификации увеличивается до 95,5 %. При выполнении трансторакальной пункции под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода составляет 61,5 %, специфичность – 100 %, точность – 82,8 %.

Трансторакальная пункция сопровождается следующими осложнениями: пневмоторакс (наиболее частое), гидроторакс и кровохарканье, которые проходят без лечения в течение 1 – 2 суток. Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возможных осложнений. Имплантационное метастазирование отмечается редко.

В случае, если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рака легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.

Глава 4

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО