За последние годы произошли существенные изменения в лечении больных раком легкого, пересмотрены сложившиеся взгляды и установки. Это касается лечебной тактики при мелкоклеточном раке. Классическое разделение рака легкого на две основные группы – мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого, сложившееся еще в семидесятые годы XX в. на основании различий в течении опухолевого процесса, теперь получило свое объяснение в особенностях молекулярно-генетических характеристик типов рака легкого. Вопросы эффективности комбинированного лечения, лучевого, химиотерапевтического лечения, а также вопросы выбора объема оперативного вмешательства (расширенные и комбинированные операции, экономные сублобарные резекции, некоторые варианты бронхопластических операций) решаются индивидуально.

План лечения больных с первичными злокачественными опухолями легких зависит от характера и степени местного распространения первичной опухоли (символ Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (символ N), гистологического строения и степени дифференцировки рака (символ G) и наличия клинических проявляющихся или «немых» метастазов в другие органы или ткани (символ M). Клиническое стадирование «сТNM» основывается на детальном обследовании пациента с использованием современных диагностических возможностей и является основополагающим (с учетом функциональных возможностей пациента) в выборе тактики лечения больного.

Патологическое или послеоперационное стадирование «pTNMG» является более точным, заключительным. Оно позволяет при необходимости дополнить хирургическое лечение лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией, скорректировать сроки мониторинга и является основой последующего изучения результатов различных методов лечения и других исследуемых показателей.

Общепринятыми методами лечения больных раком легкого являются: хирургический, лучевой, лекарственный, комбинированный и комплексный.

4.1. Хирургические методы лечения рака легкого

Хирургические методы являются ведущими в лечении больных немелкоклеточным раком легкого. Следует отметить, что 70 – 80 % больных выявляются при значительном местном распространении опухолевого процесса или при наличии отдаленных метастазов. Только 10 – 20 % из вновь заболевших могут быть оперированы, причем радикальная операция возможна у 70 – 80 % больных.

В 40 % случаев больные подвергаются лечению в I – IIIА стадии заболевания и длительная выживаемость составляет 9 – 38 %. Если в момент выявления опухоль носит локальный характер, то 5-летняя выживаемость достигает 47 %. Следует отметить, что ранние стадии I – II, по данным литературы, составляют всего 15 %.

К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на легком при раке относятся:

• множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.);

• метастазы во внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки, надпочечники, головной мозг, поджелудочная железа и др.);

• обширное прорастание опухоли или метастазы в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх;

• специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре. Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или N3, и /или М1.

К относительным противопоказаниям нерезектабельности относят:

• рак дистальной половины главного бронха без циркулярного сужения его просвета;

• рак верхнедолевого бронха со значительным распространением на верхнюю стенку главного бронха, но без ригидности трахеобронхиального угла;

• деформация долевых бронхов вследствие давления извне и выбухания стенок главного бронха;

• распространение на пищевод, перикард, грудную стенку, блуждающий и диафрагмальный нервы;

• наличие серозного выпота в плевральной полости.

В ряде случаев при такой опухолевой инвазии возможно выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, так как в ряде случаев они дают удовлетворительные отдаленные результаты. Синхронное выявление солитарного метастаза в головной мозг или надпочечник (IV стадия) также не считается абсолютным противопоказанием к операции (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расширенная (комбинированная) пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия, реже производят экономную сублобарную резекцию.

Комбинированные операции включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных вмешательств. К этим операциям относят следующие: резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла, циркулярная резекция бифуркации трахеи, резекция мышечной стенки пищевода, резекция перикарда, предсердия, резекция верхней полой вены и адвентиции аорты, резекция грудной стенки и диафрагмы.

4.1.1. Пневмонэктомия