Читаем Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей полностью

Инфильтративный туберкулез легких МБТ (-). Туберкулез ВГЛУ. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Лимфопролиферативное заболевание?

В день поступления выполнена КТ ОГК: при сравнении с исследованием от 01.06.2022 г. отмечается отрицательная динамика. Полисегментарно в обоих легких на фоне уплотненного междолькового интерстиция определяются разновеликие участки консолидации с воздушной бронхографией (массивные в прикорневой зоне правого легкого), в том числе с перибронхиальной консолидацией и лучеобразными мелкими тяжами в окружающую паренхиму, распространяющиеся по ходу бронхососудистых пучков, а также множественные диффузные перибронхиальные мелкие очаги (более выраженные в левом легком). Визуализируются множественные ВГЛУ всех групп, максимальным размером до 16 мм и аксиллярные (подмышечные): слева до 13 мм, справа до 10 мм. Выпот в правой плевральной полости с толщиной слоя 85 мм. Листки плевры тонкие, ровные. Сердце смещено влево. Магистральные сосуды обычного калибра. Очагов патологической плотности в костях не выявлено. Отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии.

Заключение: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и ту-беркулезным процессами. Правосторон-ний большой выпот с отрицательной динамикой от 01.06.2022 г.

Выполнено УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости на высоте ниже угла лопатки выявлена жидкость с большим содержанием фибрина, расхождение листков плевры до 130 мм. Заключение: плеврит справа.

21.06.2022 г. проведена операция видеоторакоскопии справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия, в ходе которой эвакуировано 2500 мл прозрачного экссудата. При осмотре выявлены мелкие бугорковые высыпания белесоватого цвета по всей поверхности париетальной и висцеральной плевры, диафрагмы и перикарда. Учитывая тотальное поражение плевры, с целью морфологической верификации процесса была выполнена частичная плеврэктомия. Анализы на МБТ, ПЦР, общий и цитологию.

21.06.2022 г. – трахеобронхоскопия. При проведении исследования на слизистой бронхов выявлено наличие мелких бугристых высыпаний, сосудистый рисунок смазан. Патологического секрета нет. Смыв на МБТ, ПЦР, АК, НФ, грибы. Взята щипцовая биопсия З куска, мазок-отпечаток 2 стекла.

Дано заключение: Туберкулез бронхов инфильтративный? (окончательное суждение о диагнозе по данным морфологии).

Получен результат посева плеврального экссудата от 22.06.2022 г. – рост МБТ не обнаружен.

27.06.2022 г. – КТ ОГП (контроль после эвакуации жидкости от 21.06.2022 г.): выявлен правосторонний следовой выпот, сохраняющиеся признаки лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, отсутствие признаков вирусной пневмонии.

В заключении вновь предложен дифференциально-диагностический ряд: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких с учетом периферической и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным заболеванием и туберкулезным процессом.

27.06.2022 г. впервые за время обследования выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, где выявлена гепатомегалия, спленомегалия, а также множественная лимфаденопатия с поражением парааортальных, подвздошных, параковальных, ворот печени, околоселезеночных, параэзофагеальных (до 12,5 мм), мезентериальных (до 9 мм) и паховых (до 15 мм) лимфоузлов однородной структуры.

КТ ОГП от 12.07.2022 г.: при сравнении с исследованием от 27.06.2022 г. жидкость в правой плевральной полости уменьшилась, сохраняется лишь следовой выпот. КТ-признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговых изменений в легких.

Диагноз по-прежнему неясен. Необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и туберкулезным процессами.

13.07.2022 г. заключение консилиума: на основании клинико-рентгенологических проявлений и обнаруженного гистологом эпителиоидно-клеточного гранулематозного воспаления без казеоза установлен предварительный диагноз: саркоидоз органов дыхания, особенностью которого является дебют по типу экссудативного плеврита.

15.07.2022 г. выписан под наблюдение врача поликлиники с рекомендацией проведения терапии ГКС в стартовой дозе: метипред 24 мг/сутки или преднизолон в дозе 30 мг/сутки в течение 60 дней.

Клинический диагноз при выписке

Основное заболевание: D86.8 Генерализованный саркоидоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, плевры, печени, селезенки, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов.

Осложнение основного заболевания: R09.1 Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-О. Видеоторакоскопия справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия от 21.06.2022 г.

Сопутствующие заболевания: Цервикальная дорсопатия. Вестибулопатия смешан-ного генеза. Хронический левосторонний гнойный средний отит, состояние после тимпанопластики, вне обострения. Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость. Миопия.

Лабораторные исследования после выписки из стационара:

Ан. мокроты 18.07.2022 г. КУМ (-) методом ПЦР

19.07.2022 г. – ДНК МБТ (-)

Ан. мокроты 20.07.2022 г. – КУМ (+) методом ПЦР

Посев мокроты на ЖПС от 20.07.2022 г. – рост КУМ не обнаружен.

Повторная консультация фтизиатра: Учитывая развитие нехарактерного для саркоидоза плеврита с однократным обнаружением ДНК МБТ в экссудате, рекомендовано проведение ГКС-терапии на фоне 4 противотуберкулезных препаратов (левофлоксацин 0,5, этамбутол 1,2, рифампицин 0,45, феназид 0,5) в качестве прикрытия. По результатам гистологического исследования биоптата плевры предположение о туберкулезе отвергнуто.

На амбулаторном этапе 18.07.2022 г. выполнена спирометрия: показатели жизненной емкости легких умеренно снижены, а показатели вентиляционной способности легких снижены значительно. Функция легких нарушена по обструктивному, возможно, рестриктивно-обструктивному типу.

КТ ОГП от 30.08.2022 г. (контроль проводимой терапии): сохраняются признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговые изменения в легких, но в сравнении с КТ от 12.07.2022 г. умеренная положительная динамика в виде рассасывания части инфильтрации, нарастания фиброзных изменений, дальнейшее уменьшение жидкости в правой плевральной полости и перифокальной инфильтрации в S 2,6 правого легкого. Во всех участках консолидации более четко прослеживаются просветы расширенных деформированных бронхов. Сокращаются размеры лимфоузлов паратрахеальной, бифуркационной группы до 22 мм, нижних параэзофагальных, бронхопульмональных и аксиллярных.

03.09.2022 г. выполнено УЗИ селезенки и лимфатических узлов шеи (одна анатомическая область), отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров селезенки и осмотренных лимфатических узлов.

17.09.2022 г. после курса ГКС в стартовой дозе (преднизолон 30 мг/сут. в течение 60 дней) переведен на интермиттирующий прием ГКС: преднизолон 30 мг/сут. через день и 3 ПТП в качестве прикрытий: осназил, этамбутол, левофлоксацин.

КТ ОГП от 27.09.2022 г.: КТ-признаки саркоидоза легких и лимфоузлов (внутригрудных, аксиллярных и лимфоузлов брюшной полости), без динамики к исследованию от 30.08.2022 г.

03.10.2022 г. консультация пульмонолога.

Интерпретация лабораторных исследо-ваний

В анализе крови от 20.09.2022 г. значительное улучшение показателей в сравнении с исследованием от 17.07 и 23.08: снижение АПФ до 83,7 при норме 20–70 ед. (было 276,4), АДА до 39,2 при норме до 18 ед. (было 70,7), СРБ практически сохраняется на прежнем уровне – 22 (было 26,0). Проба с АТР, ТСПОТ-ТБ-тест отрицательные. 21.09.2022 г. ДНК МБТ (-).

Заключение: на фоне проводимого лечения достигнута положительная КТ-динамика. Уменьшение в размерах селезенки, внутригрудных, внутрибрюшных и периферических ЛУ, а также снижение АПФ с 280 до 83 ЕД подтверждают эффективность ГКС-терапии, которая должна быть продолжена в амбулаторных условиях под наблюдением ГКДЦ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ.

Рекомендовано: суточную дозу ГКС снизить до 25 мг преднизолона (или 20 мг метипреда) через день в сочетании с феназидом 0,5 и этамбутолом 1,2 в течение 8 недель с последующим КТ-контролем, а также контролем АПФ, АДА и СРБ крови; ингаляции сибри 1 капсула утром, беродуал по 2 вдоха 2 раза в день.

В течение последующих нескольких месяцев регулярно наблюдался врачом поликлиники и пульмонологом. Доза ГКС была снижена до 8 мг метипреда через день. Состояние и самочувствие улучшились, температура тела нормализовалась. По данным КТ ОГК достигнута положительная динамика.

10.02.2023 г. Заключение ревматолога:

Клинический диагноз: Генерализованный туберкулез с поражением органов дыхания, кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов.

В настоящее время диагноз сомнений не вызывает. В результате проводимого лечения достигнута положительная динамика, сохраняется клинически значимая симптоматика и поражение легких.

Рекомендовано продолжить проводимую терапию и дальнейшее динамическое наблюдение.