10. Диафрагмальные лимфатические узлы располагаются на верхней поверхности диафрагмы у мечевидного отростка грудины и передних концов VII ребер, в районе подхода диафрагмальных нервов к диафрагме. В эти узлы лимфа поступает из париетальной плевры, перикарда и печени. Выносящие лимфу сосуды идут к передним и задним узлам средостения, а также к парастернальным и бронхопульмональным лимфатическим узлам.

От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся, наряду с бифуркационными, главными регионарными лимфатическими узлами для легких, а затем в цепочку паратрахеальных лимфатических узлов, нижний из которых располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих лимфатических узлов направляется в грудной проток, другая – в нижние глубокие шейные лимфатические узлы.

От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лимфатические узлы в левые трахеобронхиальные, а от нижнего язычкового сегмента – в бифуркационные. Далее лимфа идет в левые паратрахеальные лимфатические узлы и грудной проток.

Для нижней доли левого легкого главными регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и трахеобронхиальные.

Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к правым трахеобронхиальным, а затем к паратрахеальным, нижним глубоким шейным лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них – в правый лимфатический проток. От нижней доли справа, так же как и слева, лимфа оттекает в двух направлениях.

Таким образом, I этапом метастазирования являются пульмональные лимфатические узлы, II этапом – бронхопульмональные узлы, III этапом – внелегочные лимфатические узлы, и IV этапом – медиастинальные лимфатические узлы.

В 34,8 % случаев наблюдается нарушение этапности метастазирования, что обычно обусловлено (85,3 % случаев) развитием опухолевого обструктивного пневмонита и распадом опухоли (4,9 %) (Давыдов М. И. [и др.], 1999).

Метастатическое поражение лимфатических узлов при раке легкого отмечается в 21 – 71,8 % случаев. Если размеры опухоли не превышают 2 см, то метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются у 21 % больных, при опухолях размером от 2 до 3 см их число возрастает до 43 %.

По данным А. А. Рукосуева [и др.] (1994), рак средней доли легкого метастазирует в лимфатические узлы в 27,7 % случаев. Наиболее часто поражаются медиастинальные лимфатические узлы (59,1 %), по сравнению с бронхопульмональными узлами и лимфатическими узлами корня легкого (40,9 %). При размерах опухоли, соответствующих стадии Т1, метастазы обнаруживаются у 11,1 % больных, Т2 – у35 %,Т3 – у28,6 %.

Регионарными лимфатическими узлами рака легкого являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы.

Пульмональные, бронхопульмональные и трахеобронхиальные – эти три лимфатических барьера удаляются во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования. Кроме того, обнаружены характерные пути оттока лимфы из каждой доли легкого. Из верхней доли, особенно справа, лимфа оттекает, минуя бифуркационную группу лимфатических узлов, непосредственно в верхние правые и левые трахеобронхиальные узлы. Из нижней и средней доли легкого отток лимфы происходит через бифуркационные лимфатические узлы. Поэтому при раке верхней доли правого легкого лобэктомия оказывается вполне радикальной операцией. В остальных же случаях необходимо удалять бифуркационную группу лимфатических узлов (Петерсон Б. Е., 1980).

2.2. Способы классификации рака легкого

1. Клинико-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А. И., 1957):

I. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

II. Периферический рак:

а) круглая опухоль (узловая форма);

б) пневмониеподобный рак верхушки легкого (рак Панкоста).

III. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования (медиастинальный рак, милиарный карциноматоз и др.).

Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей.

Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центральной формой опухоли сегментарных бронхов. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т. е. пред– и микроинвазивным, у 13 % опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами.