Читаем Диагностика болезней: принципы и клиническая практика полностью

Продолжим рассмотрение общих принципов обоснования и дифференцирования болезней. После того как врач для всех выявленных у больного специфических симптомов сформировал перечень соответствующих им болезней, могут возникнуть 4 варианта типичных простейших взаимоотношений между болезнями и симптомами (рис. 1.3), которые определяют направление дифференцирования сходных болезней.

Как указывалось выше, если у больного найден диагностический признак Д1 (см. в а р и а н т А на рис. 1.3), то он окончательно обосновывает болезнь Н1 и ее дифференцирование, таким образом, также завершено (нет необходимости с чем-либо сравнивать). Например, выявленный диагностический признак «гликемия» в пероральном тесте толерантности к глюкозе более 11 ммоль/л через 2 ч от начала теста (признак Д1) свидетельствует только о сахарном диабете (болезнь Н1), т. е. указанный диагностический признак обосновывает сахарный диабет, одновременно дифференцируя его от любой другой болезни со схожими специфическими симптомами (например, жажда, полиурия).

Рис. 1.3. Основные (типичные) элементарные варианты (А – Д) взаимоотношений нозологических форм (Н1—Н9) и их специфических симптомов (С1—С4) и диагностических признаков (Д1—Д5)

Если у больного найден специфический симптом С1, который наблюдается как при болезни Н2, так и Н3 (в а р и а н т Б), то этот симптом обосновывает возможность у больного обоих заболеваний, и, следовательно, нужно проводить в этом случае дифференциально-диагностический поиск, который мог бы однозначно диагностировать одну из возможных болезней или обе. Например, жажда (симптом С1) наблюдается как при сахарном (Н2), так и несахарном (НЗ) диабете, и потому врач вправе подозревать у больного наличие обеих болезней, которые надлежит дифференцировать.

В случае в а р и а н т а В специфический симптом С2 у больного обосновывает возможность болезней Н4 и Н5, но наличие у больного и диагностического для болезни Н4 симптома Д2 однозначно указывает (обосновывает) диагноз Н4. Тем самым для нозологии Н4 диагностический поиск завершен и она отдифференцирована от болезни Н5. Более того, если болезни Н4 и Н5 не могут сосуществовать, то диагностирование болезни Н4 тут же исключает болезнь Н5 и тогда диагностический поиск болезни Н5 тоже завершен.

В качестве примера можно указать симптом «одиночный узел щитовидной железы» (С2). Он может быть как злокачественным (Н4), так и доброкачественным (Н5), но если проведена биопсия щитовидной железы и обнаружены гистологические признаки рака щитовидной железы (Д2), то тем самым диагностирован злокачественный узел и исключен доброкачественный и диагностический поиск завершен для обеих диагностических гипотез (доброкачественная или злокачественная опухоль).

Вместе с тем у больного могут быть и не взаимоисключающие болезни Н6 и Н7 с совпадающим специфическим симптомом С3 (в а р и а н т Г). Так как симптом С3 встречается не только при болезни Н6, но и Н7, то врач должен продолжить поиск специфических (или диагностических) симптомов болезни Н7, пока не будет выявлен, например, симптом, который бы встречался только при болезни Н7. если такой по иск увенчается выявлением диагностического признака для болезни Н7, тогда у больного две болезни и получается в итоге вариант Д на рис. 1.3. А если нет, то ситуация с дифференциально-диагностической точки зрения оказывается несколько неопределенной: верифицированная болезнь Н6 не исключает у больного возможность болезни Н7. В результате в варианте Г окончательное дифференцирование болезни Н5 от Н4 оказывается невозможным, если для болезни Н7 не найдется диагностического признака.

Практически такая ситуация может возникнуть у больного с верифицированным по гликемии сахар ным диабетом (диагностический признак Д3 для Н6), так как симптом «полиурия» (С3), к примеру, может быть и при несахарном диабете (Н7). При этом обнаружение сахарного диабета не исключает у больного несахарного диабета (это не взаимоисключающие заболевания). В связи с этим необходимо исследование диагностического для несахарного диабета признака, чтобы исключить или подтвердить диагноз несахарного диабета.

В а р и а н т Д характеризуется тем, что обнаруженные у больного диагностические признаки Д4 и Д5 окончательно обосновывают болезни Н8 и Н9, а специфический симптом С4 свойствен обеим нозологиям и их не дифференцирует и потому обладает меньшей обосновывающей силой, чем Д4 и Д5 в отдельности. Следовательно, в ситуации Д симптом С4 при обосновании комплексного диагноза, включающего Н8 и Н9, можно опустить. Очевидно, что в варианте Д процесс обоснования, а вместе с ним и дифференцирования завершен, так как для схожих по специфическим симптомам и потому подлежащих дифференцированию болезней получены диагностические признаки.