Читаем Атеросклероз полностью

Этот вид ЧТКА, проводимой без предшествующего и сопутствующего тромболизиса, возможен только при быстрой подготовке (в течение 1 ч) лаборатории для катетеризации. Для этого необходима бригада, включающая не только опытных кардиологов-интервенционистов, но и обученный вспомогательный персонал. Это означает, что применение ЧТКА как рутинного способа лечения больных, поступающих с клиническими симптомами и признаками ОИМ, возможно лишь в больницах с оборудованием, отвечающим требованиям интервенционной кардиологии. Если больной доставлен в стационар, не имеющий соответствующей лаборатории, следует тщательно оценить возможную пользу от ЧТКА по сравнению с риском, учитывая и риск, связанный с отсрочкой начала лечения, вызванной транспортировкой пациента в ближайшую лабораторию интервенционной кардиологии. ЧТКА следует резервировать для больных, у которых польза от реперфузионной терапии может быть большой, но и риск осложнений ТЛТ высокий. Первичная ЧТКА эффективна с точки зрения обеспечения и поддержания проходимости коронарной артерии и позволяет избежать риска кровотечения при тромболизисе. Рандомизированные клинические исследования по сравнению первичной ЧТКА и ТЛТ свидетельствуют о более эффективном восстановлении проходимости, лучшей функции левого желудочка (ЛЖ) и тенденции к лучшему клиническому исходу при применении ангиопластики. ЧТКА может играть особую роль в лечении шока. У больных, имевших противопоказания к ТЛТ, наблюдаются более высокие заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами, леченными тромболитиками. Первичная ЧТКА может быть с успехом применена у большинства этих больных, но опыт ее применения еще невелик, а эффективность и безопасность вне основных центров может быть значительно ниже, чем в больших исследованиях. Необходимы большие многоцентровые исследования.

Ангиопластика в сочетании с тромболизисом

Результаты выполнения ЧТКА немедленно после ТЛТ для улучшения реперфузии и уменьшения риска реокклюзии не оправдали ожиданий в ряде исследований, в которых была продемонстрирована тенденция к увеличению риска осложнений и смерти. Поэтому рутинная ЧТКА после тромболизиса не может быть рекомендована.

«Спасительная» ангиопластика

В настоящее время есть только одно исключение из этого общего правила — это «спасительная» ЧТКА, которая определяется как ЧТКА, выполненная на коронарной артерии, просвет которой остается закрытым несмотря на проведенную ТЛТ. Ограниченный опыт двух рандомизированных исследований свидетельствует о тенденции в направлении клинической эффективности в тех случаях, когда удается восстановить проходимость окклюзированного сосуда с помощью ЧТКА. Хотя возможность успешной ЧТКА высока, нерешенной проблемой остается оценка проходимости сосуда, которая может быть только инвазивной.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)

Операция АКШ занимает очень ограниченное место в лечении острой стадии ИМ. Однако она может быть показана в том случае, если ЧТКА не удалась, если произошла внезапная окклюзия коронарной артерии во время катетеризации или ЧТКА неосуществима. Ее можно выполнять в сочетании с оперативным вмешательством по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (МЖП) или митральной регургитации вследствие дисфункции или разрыва папиллярной мышцы.

Осложнения острого инфаркта миокарда

Насосная недостаточность миокарда и шок

Различные гемодинамические ситуации, возникающие при ИМ, представлены в табл 2.

Сердечная недостаточность (СН)

Недостаточность ЛЖ в остром периоде ИМ связана с плохим краткосрочным и долгосрочным прогнозом. Клиническими признаками СН являются одышка, III тон сердца и хрипы в легких, которые сначала отмечаются в базальных отделах, но затем могут распространиться на оба легочных поля. Необходимо иметь в виду, что значительный легочный застой может иметь место и без аускультативных признаков. Поэтому у всех больных в остром периоде ИМ следует повторно проводить аускультацию сердца и легких наряду с исследованием других жизненных функций. Общие меры включают мониторирование аритмий, выявление электролитных нарушений, а также диагностику сопутствующих заболеваний, таких как клапанные дисфункции и болезни легких. Легочный застой можно выявить с помощью переносного рентгеновского аппарата. ЭхоКГ имеет важное значение в оценке функции ЛЖ и определении ее механизмов, таких как митральная регургитация, дефект МЖП, которые могут приводить к развитию СН. В некоторых случаях дополнительную информацию для лечения может дать коронароангиография. Степень СН может быть определена по классификации, предложенной Killip.

Класс 1: отсутствие хрипов или III тона сердца.

Класс 2: хрипы в легких распространяются на 50 % легочных полей или выслушивается III тон сердца.

Класс 3: хрипы распространяются больше чем на 50 % легочных полей.

Класс 4: шок.

СН легкой и умеренной степени тяжести